ご希望を下記のフォームにご記入ください、自動返信メールをお送りした後、メールあるいはお電話でご連絡させていただきます。自動返信メールが届かない場合は、ご記入いただいたメールアドレスに誤りがないか、PCメール着信拒否の設定になっていないか、ご確認お願い致します。 ※ 診療の都合で、迅速なお返事ができない場合がございます、緊急の場合などはお電話でご連絡ください。 ご連絡先TEL 0742-51-0118
※印は必須項目です
受信規制をされている方はメールが受信できるよう解除をお願いします。確認の為２回ご入力下さい
診療日・時間、およびお知らせページのご案内もご確認の上、 翌日以降の診療日をご選択ください